时隔6年,权威发布! 2021版类风湿关节炎治疗建议 | 美国风湿病学会(ACR)指南

时隔6年,权威发布! 2021版类风湿关节炎治疗建议 | 美国风湿病学会(ACR)指南

6月8日,在各界的翘首以盼中,美国风湿病学会(ACR)终于发布了《2021年类风湿关节炎治疗指南》。上一版指南发布于2015年,本版指南原定于2020年年底发布,推迟至今,可谓千呼万唤始出来。让我们一起看看,ACR工作组最终给出了哪些类风湿关节炎(RA)治疗相关建议吧。

指南介绍了RA领域改善病情抗风湿药(DMARDs)的使用,包括传统合成DMARDs(csDMARDs)、生物类DMARDs(bDMARDs)和靶向合成DMARDs(tsDMARDs),糖皮质激素(以下简称激素)的使用,以及某些特殊人群(如患有肝病、心力衰竭、淋巴组织增生疾病、严重感染及乙肝等疾病的患者)的药物使用建议。指南共形成14条总体原则和44条具体推荐建议(7条强烈推荐和37条有条件推荐)。

总体原则

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具体建议

1.未接受过DMARDs治疗的中至高疾病活动度患者

对于这类患者,指南强烈建议甲氨蝶呤单药治疗;在激素使用方面,指南认为不使用激素优于短期(<3个月)使用,而短期使用优于长期(≥3个月)使用(表1)。

表1 中至高疾病活动度患者DMARDs的初始治疗建议

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‡第一个证据水平对应第一个选项;第二个证据水平对应第二个选项。

2.未接受过DMARDs治疗的低疾病活动度患者

与中至高疾病活动度患者不同,指南推荐低疾病活动度患者使用羟氯喹;其他csDMARDs中,柳氮磺吡啶>甲氨蝶呤>来氟米特(>:优于)(表2)。

表2 低疾病活动度患者DMARDs初始治疗建议

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此外,对于已接受csDMARDs治疗,但未使用甲氨蝶呤,保持中至高疾病活动度的患者,指南推荐甲氨蝶呤单药治疗,而非甲氨蝶呤联用bDMARDs/csDMARDs(证据水平:中等/很低)。

3.甲氨蝶呤的使用建议

初始治疗时,指南推荐甲氨蝶呤的使用方法:口服>皮下注射、起始/滴定剂量≥15mg/w。口服甲氨蝶呤不耐受时,指南推荐分多次给药或改为皮下注射等方式进行调整(表3)。

表3 甲氨蝶呤的使用建议

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†此建议仅指甲氨蝶呤的初始处方,并不意味着限制后续增加剂量,增量往往会有额外的疗效

4.经DMARDs治疗,未达标患者的治疗调整建议

对于未达标患者,指南依然推荐使用达标治疗策略,并推荐将低疾病活动度作为治疗目标(表4)。

表4 未达标患者的治疗调整建议

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5.减量/停用DMARDs的建议

在DMARDs减停方面,指南表示:继续使用当前剂量>减量>逐渐停药>突然停药(表5)。

表5 DMARDs减停建议

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6.针对特定患者群体的建议

这部分的特殊人群包括,患有皮下结节、肺病、心力衰竭、淋巴组织增生疾病、乙肝、非酒精性脂肪肝、无感染的持续性低丙种球蛋白血症、非结核分枝杆菌肺病,以及存在严重感染病史的RA患者(表6)。

表6 特定患者群体的治疗建议

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本次指南的更新包括RA患者的DMARDs初始治疗和调整建议。还强调了减少糖皮质激素使用的重要性。未来,随着更多研究数据的发布,部分具体建议的证据水平和推荐程度可能会有所调整。同时,新数据的发布,也将解答达标治疗在不同患者人群中的疗效、bDMARDs和tsDMARDs的相对疗效和安全性等与临床息息相关的关键问题。

参考文献:

Fraenkel L, Bathon JM, England BR,et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jun 8. doi: 10.1002/acr.24596. Epub ahead of print.

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