心衰药物治疗:SGLT2抑制剂+ARNI起始治疗可行吗?

在临床实践中,临床医生往往存在下面的疑问:指南导向的药物治疗(GDMT)推荐药物有哪些?不同类型的心衰药物如何使用?起始顺序是什么?针对这些问题,广东省人民医院、广东省心血管病研究所黎励文教授在2021年第十五届东方心脏病学会议(OCC)上进行了剖析。

心力衰竭是高发病率、高住院率、高病死率的疾病,给家庭和社会带来严重的负担。在临床实践中,临床医生往往存在下面的疑问:指南导向的药物治疗(GDMT)推荐药物有哪些?不同类型的心衰药物如何使用?起始顺序是什么?针对这些问题,广东省人民医院、广东省心血管病研究所黎励文教授在2021年第十五届东方心脏病学会议(OCC)上进行了剖析。

目前所有心衰治疗的药物都是基于射血分数降低的心衰(HFrEF)相关的临床研究结论,而HFrEF治疗主要基于5个机制,包括四大类药物(图1)。

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图1 HFrEF药物治疗的原则和目标

“新四联治疗”改善HFrEF患者的临床预后

去年有学者对EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF和DAPA-HF随机对照研究进行交叉分析,评估“新四联治疗”(血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i])与传统治疗(血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[ARB]和β受体阻滞剂)在HFrEF患者中的治疗效果。

结果显示,与传统治疗相比,“新四联治疗”不仅降低心血管死亡、心衰再入院风险和全因死亡风险,同时在不同年龄阶段的心衰患者中,“新四联治疗”延长无心血管死亡或首次心衰住院生存期,尤其是在55岁心衰患者中,无心血管死亡或首次心衰住院生存期增加8.3年,生存期增加6.3年。

这一结论对于我国心衰患者来说非常重要,因为我国400多万心衰患者首次发病平均年龄是57岁,而且在传统治疗组中,不管是将ACEI/ARB单独替换为ARNI或添加SGLT2i均可带来心血管死亡、心衰再住院和全因死亡风险方面的临床获益。

ARNI和SGLT2i机制明确,循证证据充足

从机制上看,ARNI和SGLT2i的作用机制明确。ARNI作用于利钠肽系统和RAAS系统,在阻断RAAS不利作用的同时,增强利钠肽系统的有益作用,有效地逆转缺血性心肌病的心脏重构和阻击心衰进程。而SGLT2i可以增加尿糖排泄、尿钠排泄和渗透性利尿,改善心肌能量代谢,改善心室重构,改善心功能,对于心脏-肾脏-代谢系统都有获益。

从循证证据上看,PARADIGM-HF研究显示,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦组患者心血管死亡或心衰住院风险相对降低20%、全因死亡风险相对降低16%、心脏猝死风险相对降低20%,30天内心衰再住院风险相对较低38%,给HFrEF患者带来更多的获益。

在DAPA-HF、EMPEROR-reduced研究中,在标准治疗基础上,相对于安慰剂,SGLT2i显著降低心血管事件发生风险(分别降低26%和25%)。两项研究的荟萃分析显示,在使用ARNI的基础治疗上加用SGLT2i,与安慰剂相比,降低心血管事件具有显著统计学差异。

HFrEF患者管理专家共识决策途径推荐

美国心脏病学会(ACC)在2021年初更新了HFrEF患者管理的专家共识决策途径,在过去的“金三角”治疗基础上加用了ARNI,形成了“新金三角”(ARNI+BB+MRA),再加上SGLT2i形成了“四重奏”(ARNI+SGLT2i+BB+MRA),并且提供了GDMT起始治疗以及用药顺序。

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图2 从“金三角”到“新金三角”

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图3 如何起始GDMT治疗

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图4 HFrEF患者用药顺序

而最近Circulation杂志上发表的一篇评述性文章中提出“新三步法”,其内容与推荐路径不同,新“三步法”将在30天内完全启用4类药物并滴定到目标剂量。

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图5 “新三步法”

黎励文教授表示自己并不赞成“新三步法”的使用顺序,ARNI也应该放在第一步,因为心衰患者住院期间病情不稳定,β受体阻滞剂用量较少,有些患者甚至无法使用。

那么到底是优先使用ARNI还是SGLT-2i呢?在2020版《SGLT2i在心衰患者中使用的实践建议》中指出,鉴于ARNI在指南中被I类推荐用于HFrEF患者,可以考虑优先使用ARNI。

黎励文教授总结道,从过去的临床研究和目前的指南推荐来看,HFrEF患者起始治疗使用SGLT2i+ARNI是可行的,而且SGLT2i+ARNI联合治疗的应用,未来也有望为HFpEF患者带来新的循证证据。

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