潘速跃教授专访:重症脑血管病管理要点的探讨丨CSA & TISC 2021

2021年7月9-11日,中国卒中学会第七届学术年会(CSA & TISC 2021)采用线下+线上的会议形式在北京顺利召开。在会议期间,医脉通就重症脑血管病管理的相关问题,有幸采访了来自南方医科大学南方医院的潘速跃教授。

2021年7月9-11日,中国卒中学会第七届学术年会(CSA & TISC 2021)采用线下+线上的会议形式在北京顺利召开。在会议期间,医脉通就重症脑血管病管理的相关问题,有幸采访了来自南方医科大学南方医院的潘速跃教授。

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潘速跃 教授

➤主任医师、教授、博士生导师

➤南方医科大学南方医院神经内科主任、南方医院白云脑血管病医院院长

➤中华医学会神经病学分会神经重症协作组组长

➤广东省医学会神经病学分会主任委员

➤国家卫健委脑防委重症脑血管病专委会主任委员

➤中华医学会神经病学分会委员

➤中华医学会肠内肠外营养分会神经疾病学组组长

➤中国医师协会神经内科医师分会神经重症学组副组长

医脉通:对于脑卒中急性期的患者,维持血容量时要避免使用低渗液体和含糖溶液,对此您怎么看?

潘速跃教授:不管是脑卒中,还是有急性脑损害的患者,对颅内压的问题都需要特别关注。因为人脑跟其他的器官不一样,它是一个封闭的腔隙,它的容积是没办法改变的,如果液体进入脑组织增多,就会使脑实质体积增大,进而导致颅压增高,随后就可能会导致大脑灌注压降低。正常情况下,液体从血管内移动到血管外遵循着Starling法则,它跟渗透压、静水压,毛细血管通透性三个因素相关。

首先,维持血容量时要避免使用低渗液体。当血脑屏障正常时,脑血管有自动调节功能,此时脑组织液体的移动主要与渗透压相关。使用低渗溶液,容易导致液体从血管内移动到血管外,脑组织间液增加,引起脑体积增加,进而增加颅高压的风险。对于颅内压增高或处于颅内压力代偿期的患者,用低渗溶液可能会引起颅内压突然升高,一旦突破代偿的临界点,可以导致颅高压增高的恶性循环,因此,我们应该避免这种情况的发生,目前国内外的指南与共识也都非常强调这一点。

其次,维持血容量时要避免使用含糖液体。由于缺血缺氧,脑卒中患者梗死区的葡萄糖代谢属于无氧代谢,会产生乳酸堆积和炎症等,从而加重神经系统损害,所以脑卒中急性期要尽量避免高血糖,并避免血糖波动。如果使用含糖溶液,会导致患者血糖不太容易控制,输液时候血糖也会产生较大波动,这对脑组织修复是不利的。因此,对于脑卒中急性期患者维持血容量,目前的做法很明确,就是使用等渗的晶体溶液治疗即可。

 

医脉通:对于重症脑血管病患者,选择渗透性治疗的最佳应用时机是什么时候?应用时需要注意什么?

潘速跃教授:渗透性治疗是对症处理,并不是病因处理,它主要是针对颅高压的。目前渗透性治疗降低颅压的效果是非常明确的,《欧洲神经重症监护患者液体治疗共识》中进行的Meta分析显示,无论是甘露醇还是高渗盐溶液,一次使用大约可降低颅内压100mmH2O左右。但是,渗透性治疗能够降颅压并不代表它能减轻脑水肿,这个概念一定要非常清楚。因为它对正常的脑组织有较好的脱水作用,但是对于脑组织病变区域,比如梗死核心区或者严重脑损害区域,由于血脑屏障的严重破坏,该区域血管内外的渗透压差难以形成,所以在病变组织,渗透性治疗反而不能起到很好的脱水效果。

因此,对于渗透性治疗的使用时机,由脑防委主编的《中国重症脑血管病诊治指导规范》建议分为下列三种情况:

(1)一旦发生脑疝,应立刻使用渗透性治疗纠正脑疝;

(2)没有明显颅高压的情况下不建议使用,不建议使用渗透性治疗预防颅高压或治疗脑水肿;

(3)有颅高压时,可以使用,但应根据临床、影像、多模式脑监护和患者病情动态变化进行综合考虑。 一般情况,目前国内外的指南或共识推荐,颅内压大于20或25mmHg时启动渗透性治疗。另外,使用渗透性治疗的同时需考虑下一步的处理措施,比如是否要开颅瓣减压,是否需控制感染和炎症等。

医脉通:应激性溃疡严重时可导致消化道出血、穿孔,使原有疾病加重和恶化,增加病死率。对于重症脑血管病患者,如何预防应激性溃疡呢?

潘速跃教授:重症脑血管病或颅内病变严重时可能会诱发应激性溃疡。应激性溃疡的预防要注意以下三点:第一,随着医疗条件的改善,跟以前相比,目前应激性溃疡的发生率已大大降低,变成一个较少见的现象;第二,应激性溃疡的药物预防需谨慎。多项循证证据显示,抑制胃酸药容易增加脑血管病患者感染(包括胃肠道感染、医院获得性肺炎等)的风险;第三,肠内营养对于预防应激性溃疡具有一定作用。目前不主张肠内营养跟质子泵抑制剂(PPI)或抑酸药物联用。

对于应激性溃疡的预防,建议在有一些危险因素的情况下才使用药物治疗。其中危险因素包括机械通气超过48 小时,凝血功能障碍,昏迷,胃十二指肠溃疡或上消化道出血病史,急性肾功能衰竭或肾替代治疗,急性肝功能衰竭或肝硬化病史,休克,双联抗血小板、抗血小板联合抗凝、抗血小板联合非甾体类消炎药(NSAIDs)或潜血阳性超过3天等。这些时候主张进行药物预防,但在患者已经使用肠内营养,且在肠内营养可以耐受的情况下建议停用或不使用预防药物,以免增加院内感染的风险。

总得来说,对于一个重症脑血管患者来说,应急性溃疡的预防不能成为一种常规的治疗措施,首先要考虑到患者有没有危险因素,其次要考虑到有没有肠内营养的问题,如果使用了肠内营养,不建议与药物预防两个同时联用,以免增加院内感染风险。

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